Solicitud de Inscripción al PEEC
Datos del Profesional
Apellidos y Nombres: (**) CUIT:
Dirección: N°:
Localidad: CP:
Provincia: Tel/Fax:
E-Mail: I.V.A.:

Si participa en el PEEC, indique el código de laboratorio:
Si es federado de FABA indique el código profesional del cual se debita:

Subprogramas Básicos (marque con una x)

Química Clínica
Hematología
Instrumental
Bacteriología
Parasitología
Orina
Hemostasia
Micología
Inmunoserología VDRL
Inmunoserología Hepatitis
Inmunoserología básica



Especialidades

Gases en Sangre -
Inmunología -
Endocrinología -
Monitoreo de Drogas Terapéuticas -
Marcadores Tumorales -
HIV -
Hemoglobina Glicosilada -
Autoanticuerpos -
Celiaquía -
Laboratorio del Semen -
Citología Exfoliativa -
Sangre oculta en materia fecal -
Inmunohematología -
Bromatología (análisis de agua)
Toxicología -



Profesionales no Federados de FABA:
los pagos se realizan por medio de cheque
ineterdepósito o giro a nombre de la
Fundación Bioquímica Argentina






Firma y sello

(**) mandar comprobante


Envíe el cupón a:
PROGRAMA DE EVALUACION EXTERNA DE CALIDAD
Calle 60 n° 537
La Plata B1900 DGD
Tel +54 (221)4231150
Fax +54 (221)4232021 (rotativo)
Provincia de Buenos Aires
Argentina