BACOVA
BALANCE DEL CONTENIDO VAGINAL

2.C Manual de Procedimientos: Balance del Contenido Vaginal (BACOVA 2005)

De acuerdo a la planificación del proyecto BACOVA y en función de las propuestas de optimización al Manual de Procedimientos original se ha desarrollado el Manual de Procedimientos BACOVA 2005, que transcribimos a continuación y vigente hasta agosto de 2006.
SE INSISTE EN LA NECESIDAD DE NORMATIZAR Y CUMPLIR A RAJA TABLA LOS MANUALES DE PROCEDIMIENTO APROBADOS, COMO ÚNICO CAMINO PARA OPTIMIZAR LA CONFIABILIDAD MEDICA, RENEGOCIAR ARANCELES DIGNOS ANTE LOS PRESTADORES y POR SOBRE TODAS LAS COAS GARANTIZAR LA MÁXIMA CALIDAD A NUESTROS PACIENTES.

MANUAL DE PROCEDIMIENTO BACOVA
Introducción
El manual 2004 ha sufrido mínimas modificaciones y como resultado del trabajo realizado por el grupo de participantes del Taller Bacova 2004, se han generado inquietudes que trascienden la normatización en si misma y apuntan a la necesidad del desarrollo de protocolos experimentales destinados a evaluar variantes metodológicas y/o introducir nuevas técnicas.
Uno de los temas centrales, que ha generado el desarrollo de un nuevo taller (ERIGE 2005) es la detección e informe de la respuesta inflamatoria vaginal. Al final del contenido del manual se presentan las propuestas de protocolos de validación.
Desarrollo del manual de procedimientos BACOVA 2005.

Población destinataria y Decisión del estudio
La información que se genera en este estudio está destinada para su aplicación en la atención primaria de la totalidad de mujeres en edad fértil (sintomáticas o no) y debe ser realizada como estudio de base en la primera visita clínica.
Es de capital importancia tener en cuenta que en la atención de niñas, adolescentes, mujeres premenopausicas, menopausicas y auellas que se encuentren con tratamiento hormonal de cualquier tipo, los valores predictivos positivo y negativo de BACOVA, para el diagnóstico de vaginosis bacteriana son desconocidos en la actualidad para la Argentina.
En forma concreta BACOVA no esta validado para el estudio de las mujeres en las condiciones antes mencionadas.
La solicitud de estudio desde el área médica del primer examen de la función vaginal, debe unificarse y resumirse en : Balance del Contenido Vaginal y/o utilizando preferentemente la sigla BACOVA.
La muestra para el estudio del BACOVA es exclusivamente la obtención de material del fondo de saco vaginal.
Dada la cantidad significativa de disfunciones vaginales asintomáticas, BACOVA debe indicarse en la primera consulta de toda mujer en edad fértil, ya se trate de mujeres asintomáticas o no y en forma particular en el control de embarazadas.

Toma y Transporte de la muestra.
No se deberá tomar la muestra antes , durante o inmediatamente después del período menstrual.
Estandarizar en lo posible, la etapa del período ovulatorio y la hora del día de toma de muestra, sobre todo en el caso de repetir un estudio en la misma paciente (seguimiento de evolución).

El hisopo a utilizar no requiere características especiales y debe ser estéril tan solo para garantizar la bioseguridad a la paciente. Debe garantizarse la estandarización del tipo de hisopo a usar: algodón hidrófilo.
El mango puede ser de madera, plástico o metálico.
Se utilizaran dos hisopos por toma.
El primero debe conservarse en un tubo de ensayo escrupulosamente limpio y estéril, sin el agregado de ningún medio. Una vez tomada la muestra, se efectúan los extendidos y se introduce nuevamente el hisopo en el tubo. En el caso de no hacerse los extendidos en forma inmediata a la toma, también se introduce el hisopo en el tubo seco (destinado a extendidos). Se rotula convenientemente y se envía al sector de proceso.
Con el segundo hisopo también conservado en un tubo estéril, se hace una segunda toma de fondo de saco y se introduce en otro tubo escrupulosamente limpio conteniendo 0.5 ml de solución Fisiológica estéril. Esta muestra que debe identificarse igual a la anterior esta destinada a la realización del examen en fresco.
Los datos mínimos de la paciente que deben acompañar indefectiblemente la muestra son:

Solicitud de exámen
de Balance del Contenido Vaginal (BACOVA)
Apellido y Nombre de la paciente:
Número de Historia Clínica:
Edad:
Servicio de Origen:
Hora de toma de la muestra:
Hora de proceso de la muestra:
Sintomática: Control:
Embarazada: Sintomática: Control:

Propuesta de información escrita a la paciente:

Información general a la paciente:
El BACOVA requiere la toma de una muestra de fondo de saco de la cavidad vaginal, para la que es más eficiente la utilización de espéculo. Se trata de una maniobra para obtener secreción de líquido vaginal, con un hisopo de algodón, sin necesidad de ningún contacto superficial. La paciente deberá abstenerse de mantener relaciones sexuales desde 48 horas antes de la fijada para la toma de muestra.
No deberá utilizar ningún tratamiento local vaginal desde cinco días antes o desde el tiempo indicado por el médico solicitante con quien también se deberá tener en cuenta como evitar la interferencia con el período menstrual. Además deberá informar correctamente al médico solicitante sobre toda medicación oral o inyectable o de otro tipo que estuviera recibiendo.
No deberá utilizar duchas vaginales, uso de tampones, ni ningún cosmético intimo desde cinco días antes de la toma de la muestra.
En el caso de flujo vaginal abundante, podrá utilizar apósitos descartables y usar uno hasta el momento de la toma de muestra.
No existe ninguna restricción sobre la emisión de orina, pero es preferible orinar una hora antes de la toma de la muestra.
Se deberá indicar como y cuando la paciente obtendrá el informe respectivo.

En la actualidad se dispone de un díptico destinado a mujeres en edad fértil, a los efectos de brindar información general sobre la importancia de conocer el estado del balance del contenido vaginal. Puede solicitarlo a las direcciones ofrecidas.

Esta información debe ser entregada a la paciente acompañando la solicitud de estudio del médico. Esto en todo caso en que la toma de muestra no se realice durante la primera visita clínica, en el caso de que las condiciones necesarias estén cumplidas.
Estas son condiciones ideales. En el caso de que el médico tratante requiera un inmediato estudio y alguno de estos requerimientos no se cumpla, la muestra a tomar deberá ir acompañada de las aclaraciones respectivas.
Una vez que la mujer concurre para la toma de la muestra, deben verificarse si se cumplen las condiciones de admisión básicas para obtener la misma. Debe explicarse a la mujer todos los detalles de la toma de muestra, a los efectos de cumplir con el derecho bioético de consentimiento informado de la paciente, aceptando someterse a la toma de muestra.
Se colocará a la paciente en posición ginecológica y una vez introducido correctamente el espéculo, con suficiente iluminación, se localizará la posición del cuello de útero y se verificará la posibilidad de acceso directo al espacio virtual existente por debajo del mismo o fondo de saco vaginal. De no existir ningún tipo de anomalía anatómica manifiesta que lo impidiera, se procederá a introducir el hisopo y tomar con movimientos rotatorios (sin presionar sobre las mucosas vaginales), material de la secreción acumulada en ese sitio. Se hace notar la necesidad de evitar tocar las paredes vaginales o la región externa vaginal al retirar el hisopo.
Aun en condiciones de un escaso volumen de líquido acumulado en el fondo de saco, debe evitarse el raspado de la pared vaginal.
Como antes se menciono se utilizan dos hisopos, uno destinado a la confección de los extendidos, que pueden hacerse preferiblemente en forma inmediata y luego se introduce el hisopo en el tubo, el cual no es necesario que contenga ningún medio de conservación.
El otro hisopo, una vez efectuada la toma adicional, se introduce en un tubo conteniendo 0.5 ml de Solución Fisiológica.
Se verifica que el rótulo exterior de los tubos coincidan con los datos de la paciente en estudio y se envía al área de proceso de laboratorio.

Lo ideal es procesar la muestra destinada al estudio en fresco, en el plazo no mayor de una hora a partir de obtenida. Si el plazo se extiende hasta dos horas, se recomienda conservar los tubos a temperatura ambiente, debe entenderse entre 18-22º C, que es una temperatura frecuente en el laboratorio, protegiendo la muestra de un enfriamiento significativo, siendo temperaturas mayores, hasta aun 37 grados, de menor impacto negativo sobre la observación en fresco.

Proceso de laboratorio.

La secuencia racional del proceso de laboratorio comprende:
  • Preparación de extendidos para la tinción de Gram
  • Preparación de extendidos para la tinción de Giemsa
    Es preferible realizar los extendidos en forma inmediata de la toma. En el caso de no darse esta posibilidad y la muestra llegue al área de laboratorio sin que se hayan realizado los extendidos, se retira el hisopo del tubo original y se procede a efectuar dos o más extendidos en portaobjetos perfectamente limpios y desengrasados, que serán fijados para su ulterior tinción.
  • Preparación de los extendidos y estudio microscópico para examen en fresco.
    Luego de preparar los extendidos destinados a tinciones, se trabaja con el hisopo que se encuentra en el tubo con 0.5 ml de solución fisiológica estéril.
    Homogeneizar manualmente, tratando de transferir la mayor cantidad de material a la fase líquida y proceder a la preparación de extendido/s para la observación microscópica en fresco.
  • Lectura del Gram utilizando el valor numérico de Nugent
  • Corrección del puntaje de Nugent por la adición de dos puntos en caso de la presencia de células Guía.
  • Lectura de la coloración de Giemsa
  • Integración del estudio del componente celular del Contenido Vaginal
    Se integran los hallazgos referentes a celularidad, derivados de los estudios en fresco y el análisis de los extendidos.

Se realiza una lectura minuciosa y ordenada, se informará sobre células en general, presencia de células guía, evaluación de la potencial reacción inflamatoria , presencia o no de levaduras y tricomonas.
En el extendido coloreado con la técnica de Gram , se llevará a cabo la determinación del valor numérico de Nugent y el otro teñido con Giemsa, para la búsqueda minuciosa de formas compatibles con Tricomonas y una nueva visión panorámica del contenido vaginal y nuevos detalles, sobre todo de la celularidad presente y el perfil de la presencia de levaduras.
La observación de la coloración de Gram, debe apuntar a evaluar las proporciones relativas de la presencia de tres morfotipos bacterianos, bacilos largos Gram positivos, compatibles con Lactobacillus, bacilos rectos, cortos Gram variable y bacilos Gram negativos curvos.
En base a esta observación, teniendo en cuenta la calidad y la cantidad relativa de los morfotipos observados en el examen, se determinará el valor numérico (score) de Nugent. En el anexo 1 se presenta un diagrama integral de esta metodología.


Informe del resultado
El informe debe ser estandarizado y se ha demostrado la eficiencia de consignar los resultados que se van obteniendo en el siguiente orden:

  • Resultado del examen en fresco: Seguidamente, se informará el resultado del examen microscópico en fresco: consignando la presencia o no de células guía, cantidad de leucocitos/campo, piocitos, levaduras y tricomonas.
    Evaluación preliminar de las cantidades relativas de los morfotipos microbianos indicadores.
  • Resultado del valor numérico de Nugent. (Coloración de Gram): Se informa el valor numérico de Nugent, de acuerdo al estudio de los morfotipos encontrados en el Gram. (Anexo 1 y Anexo 2).
  • Corrección Lanzafame: En caso de encontrar Células guía, se consigna el hallazgo (ya sea en el fresco y/o extendidos) y al valor de Nugent, se le sumarán 2 puntos.
  • Resultado del examen de Giemsa: Por último, se informará la presencia o ausencia de Tricomonas, integrando el estudio del fresco y los obtenidos en el Giemsa.
  • Integración del Resultado de la composición celular.
    Se revisará el resultado parcial de cada etapa y se ajustará el informe definitivo. Se tendrá especial atención a incorporar en el informe lo relativo a la presencia de levaduras, evitando descripciones y consignado en forma concreta si se considera significativa o no la colonización presente en la muestra en estudio. Igualmente en el caso de haber detectado células anormales, se llamará la atención a su potencial significación.
Un modelo estándar válido para este informe se presenta a continuación:

 

Informe final de examen de BACOVA
Apellido y Nombre de la paciente:
Número de Historia Clínica:
Edad:
Servicio de Origen:
Responsable del pedido:
Hora de toma de la muestra:
Hora de proceso de la muestra:

Vaginosis Bacteriana:

Valor numérico de Nugent:
Células Guía: Si: No:
Valor numérico Final:

Interpretación:
de 1 a 3 ausencia de Vaginosis Bacteriana
4 a 6 Estado intermedio de desbalance del contenido Vaginal.
7 a 10 Vaginosis Bacteriana

Tricomoniasis: Si: No:
Levaduras:
Presencia significativa: Si: No:
Células:
Leucositos por campo:

Células compatibles con:

Virocitos: Si: No:
Coilocitos: Si: No:
Aclaraciones:

ANEXO 1

En la tabla que sigue se presenta el diagrama de la metodología propuesta por Nugent.

DIAGRAMA DEL PROCEDIMIENTO DE NUGENT

Valor numérico
que se otorga
por campo
Lactobacilos
GARDNERELLA/ BACTEROIDES. Bacilos cortos Gram variables
Bastones Gram Negativos (CURVOS)
0
4+
0
0
1
3+
1+
1+ 0 2+
2
2+
2+
3+ 0 4+
3
1+
3+
4
0
4+

El valor numérico se asigna teniendo en cuenta la proporción relativa de tres criterios morfológicos:
*Morfotipo lactobacilos
*Morfotipo de bacteriodes (pequeños bastones), Gram variables (Compatibles con Gardnerelas y anaerobios.
*Morfotipo de bacilos Gram negativos, curvos.

Como puede observarse en el valor asignado a cada uno de estos tres “paquetes” morfológicos, el de los bacilos Gram negativos curvos, tiene menor peso que los otros dos.

En la práctica uno debe referir a la LECTURA DE UN NÚMERO DE CAMPOS MICROSCÓPICOS, leído con el aumento máximo con objetivo de inmersión.

Las “cruces” /+) en cada caso se asignan de acuerdo a la siguiente interpretación de la lectura de cada campo microscópico:

Cero(0) Ausencia del morfotipo que se evalúa
Una (1+) Un morfotipo o ninguno por campo
Dos (2+) Un morfotipo a cuatro
Tres (3*) Entre cinco a treinta morfotipos por campo
Cuatro (4+) Treinta o más morfotipos presentes.

Al momento de realizar el estudio el operador puede documentar sus resultados utilizando indistintamente el sistema de cruces o directamente el número de morfotipos por campo, esta última forma es la recomendada por el Manual del Curso a Distancia de la Asociación Argentina de Microbiología (pag 92). Para lo que puede manejarse el siguiente esquema:
INTERPRETACIÓN DE LA COLORACIÓN DE GRAM DEL CONTENIDO VAGINAL SEGÚN EL CRITERIO DE NUGENT

Morfotipos en la coloracióm de Gram
Valor numérico (nº elementos/campo)
0
1
2
3
4
Lactobacillus spp
>30
5-30
1-4
<1
0
Cocobacilos gram-negativos tipo anaerobio ó Gardnerella
0
<1
1-4
5-30
>30
Bacilos gram-negativos curvos compatibles con Mobiluncus spp.
0
1-4
5->30
-
-

 

 


ANEXO 2
A continuacion se introduce un modelo de planilla de apoyo para la documentación de la lectura del Gram.
BACOVA (apoyo a la lectura del Gram. Puede ser utilizado en las otras lecturas)

Método de lectura microscópica.

  • a. Verificar la correcta coloración con controles apropiados.
  • b. Verificar la homogeneidad de los extendidos a observar.
  • c. Señalar en forma imaginaria cuatro cuadrantes del preparado y observar dos campos por cuadrante y dos más a elección. Así se completa la primera lectura de 10 campos perfectamente observados y documentados.
  • d. Si se obtiene una clara definición ( de 1-3 o de 7 a 10, incluyendo corrección células guía) , se da por terminado el estudio numérico. Si se encuentra en zona de 4 a 6 (con corrección de células guía incluido) , se procede a la lectura, en otro extendido diferente, de ocho campos, siguiendo el mismo procedimiento anterior.
  • e. Se analizan los resultados de ambas lecturas y si persiste el resultado intermedio, se informará, aclarando la presencia o no de células guía.



COMENTARIOS SOBRE EL MANUAL de PROCEDIMIENTOS BACOVA
Propuesta de Protocolos de validadción.


Los inscriptos en el Taller BACOVA 2005, con sus nuevas pautas de desarrollo utilizarán “a raja tabla” el manual precedente.
Gran parte de los participantes del Taller BACOVA 2004, están trabajando en estudios cooperativos a los efectos de confirmar el beneficio de posibles modificaciones al manual.

Aquellos bioquímicos que no han realizado el Taller, pero están interesados en alguno de estos protocolos, también pueden solicitar su participación.

Se detallan a continuación, los protocolos propuestos, especificados para cada una de las etapas del procedimiento.

Como tema central de una nueva propuesta tenemos el ESTUDIO DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA GENITAL (ERIGE), que ha surgido con perfil propio en la discusión durante el Taller 2004 y que será conducido por el Prof. Dr. Luis Palaoro, la Bio. Roscher y su grupo

En forma separada estamos convocando a todos los bioquímicos interesados a participar en esta tarea.
Las siguientes son consideraciones a tratar en relación a optimizar los resultados de BACOVA.

Toma y Transporte de la muestra.

a.- Sobre toma de muestras.

Se han planteado algunas preguntas que merecen discusión y se ha seleccionado un problema que debe ser evaluado.

No podemos emitir una respuesta científicamente demostrada con respecto a si una muestra de fondo de saco vaginal tomada con hisopo y puesta en medio de transporte de Stuart o similar (destinada a cultivos), es también válida para la realización del BACOVA.

Queremos integrar un grupo de trabajo para realizar un estudio comparativo controlado.

Si usted está interesado en participar en este protocolo, debe comunicarse con nosotros mencionando: BACOVA medio de transporte. De esta forma se establecerá una comunicación a los efectos de discutir el plan de trabajo. La inscripción estará abierta hasta el 15 de octubre de 2005 y el trabajo se iniciará en noviembre y tendrá una duración aproximada (a discutir) de un mes.

Proceso de laboratorio.

  • Preparación de extendidos para la tinción de Gram
    Varios de los participantes manifestaron su opinión sobre algunas de las imágenes criticando el uso de zafranina, en la coloración de Gram utilizada.

    A tantos años de tan eficiente desarrollo, en nuestro medio no tenemos estandarizado el uso de la coloración de Gram, para estudios puntuales, como es BACOVA.

    Hemos abierto un foro de discusión a los efectos de normatizar la coloración de Gram a utilizar en el BACOVA. Como contribución de la coordinación nos interesa mencionar que Powers en una excelente revisión manifiesta la ventaja de utilizar Gram Kopeloff y fucsina.

    (POWERS Celeste. Diagnosis of infectious diseases: a Cytopathologist´s Perspective 1998.Clin. Microbiol. Rev. 11:341-365)
    Si usted tiene interés en participar en el foro, aportando su experiencia tiene que enviarnos un correo, dirigido a: proyecto GRAM. Inmediatamente le enviaremos copia del trabajo mencionado y otros informes de importancia para discutir una propuesta final de la metodología a utilizar. El plazo para integrarse al foro vence el 30 de octubre próximo.

Preparación de extendidos para la tinción de Giemsa.

Recientemente el grupo de Mendez (Departamento de Analisis Clínicos. Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA) ha propuesto una técnica utilizando azul de metileno, para distinguir con gran precisión TV, entre otras morfologías. Costamagna de la Cátedra de Parasitología del Departamento de Biología Bioquímica y Farmacia de la Universidad del Sur, ha validado comparativamente el método llegando a la conslusión de su eficiencia, con respecto a otras tinciones, incluyendo Giemsa.

Antes de incorporarlo al Manual de Procedimientos sustituyendo a la coloración de Giemsa, queremos hacer un estudio y es otra excelente oportunidad para convocar a nuestros expertos del Taller BACOVA 2004, para confirmar los resukltados de Mendez y Costamagna.

Además invadiendo el espacio de ERIGE, tenemos mucho interés en evaluar la capacidad de la coloración con azul de metileno, en la definición de la detección de células de sangre, epiteliales de descamación y células anormales.

A quienes tengan interés de discutir la planificación de este trabajo y participar activamente, lo invitamos a comunicarse y de inmediato le enviaremos los trabajos mencionados y otros materiales, para optimizar la discusión.

El plazo para inscribirse como posible participante es el 30 de octubre y en principio estamos preparando “la semana de las Tricomonas” , en los primeros 15 días de diciembre proximo.


Informe del resultado

  • Preparación de los extendidos y estudio microscópico para examen en fresco.

Esta área estaría contemplada en el protocolo de estudio de las TV, antes mencionado. Se ensayaría la utilización del colorante con azul de metileno, para probar si aumenta la sensibilidad en la detección de TV y otros elementos morfológicos.

  • Lectura del Gram utilizando el valor numérico de Nugent

Ahora que ha sido aceptado y validado por la totalidad de los participantes del Taller BACOVA 2004 y una cantidad importante de Bioquímicos, fuera del grupo del taller, es necesario intrioducir el concepto de que existe más de un sistema de expresión numérica, propuestos por diferentes autores, quienes tengan interés en recibir mayor información por favor escríbanos.

  • Corrección del valor numérico de Nugent por la adición de dos puntos en caso de la presencia de células Guía.

Como se comento en informes anteriores BACOVA agrega el factor células guía para corregir el valor numérico inicial, con lo que se sensibiliza y se da mayor especificidad al diagnóstico de Vaginosis Bacteriana. Recordemos que en la Vaginitis Microbiana Inespecífica (Vaginitis aeróbica de Donders) hay reducción de lactobacilos, pero ausencia de células guía y alta respuesta inflamatoria.
Mas adelante en el curso del 2006, vamos a desarrollar un estudio para establecer cual es el número que debe sumarse al VN, al detectar células guía, a los efectos de optimizar la precisión del diagnóstico de VB.

  • Lectura de la coloración de Giemsa
  • Integración del estudio del componente celular del Contenido Vaginal

Protocolos de validación de este item han sido incorporados al Taller sobre Estudio de la Respuesta Inflamatoria Genital (ERIGE). Si usted tiene interés en este proyecto, no deje de manifestarlo. Estamos preparando iniciarlo en marzo del 2006. De hecho si usted piensa en particpar, puede comunicarse ya con nosotros y le enviaremos material de estudio.


Informe del resultado

  • Resultado del examen en fresco:
  • Resultado del valor numérico de Nugent. (Coloración de Gram):
  • Corrección Lanzafame:
  • Resultado del examen de Giemsa:
  • Integración del Resultado de la composición celular.

Se ha discutido en BACOVA 2004 sobre la necesidad de presentar un informe “intermedio”, con algo de lo clásico y el valor numérico.

En realidad la coordinación sostiene que debe respetarse el informe “a raja tabla”. De lo contrario volvemos a ser vulnerables, frente al cuerpo médico, ante los prestadores y vamos a generar impresiciones diagnósticas.

Algo discusión. Algunos manifestaron, que ante la baja detección de virocitos y coilocitos, podría evitarse su mención en el informe.

De alguna manera es admisible la discusión.

Nuestra postura es didactica y predictiva. Como resultó del Taller, muchos tomaron contacto por primera vez con estas posibilidades, lo cual tiene que ver con la “baja” frecuencia.

Didactica, significa que van a pensar toda vez que lo vean y pongan Si o No.

Predictiva. Estamos seguros que vamos a empezar a detectar casos en los que se observan estas células en el contenido vaginal. Como hemos repetido muchas veces, no se trata de hacer diagnósticos citológicos, simplemente que si se observan celulas anormales, SE LAS INFORME.

Pero este es un programa de educación continuada, en el que la base es que aprendamos todos juntos. No deje de emitir su opinión, esa es la única verdad.

Hay una serie de otros problemas que requieren discusión y trabajo grupal.

Además con quienes tengan interés seguiremos planteando problemas, siempre sobre la base de metodologías a las que puedan acceder la totalidad de los bioquímicos interesados y que sean pruebas de alto valor predictivo en la atención de la mujer en edad fértil.

Se recuerda que existe un régimen de certificación por la participación en estas actividades, que se agrega a su legajo, en el caso de ya haber participado o se le inicia uno.

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