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4. ACTUALIZACIÓN
En este espacio
vamos a presentar material para la actualización sobre el
tema del Balance del Contenido Vaginal y otros problemas de patología
del tracto genital.
Con prioridad vamos a incluir: MATERIAL DE LECTURA NECESARIO PARA
EL DESARROLLO DEL TALLER BACOVA 2004.
Algunos trabajos, debido a la disponibilidad de los permisos reglamentarios,
vamos a incorporarlos directamente en la página en otros
casos la literatura deberá ser buscada en bibliotecas, solicitada
a los autores como separatas o localizada en Internet.
Todo problema relativo a la obtención de material de estudio
puede ser consultado a la coordinacvión y haremos todo lo
posible por asistirlos.
Su presentación se hará de la siguiente
manera
4.0.-MATERIAL
DE LECTURA NECESARIO PARA EL DESARROLLO DEL TALLER BACOVA 2004.
MATERIAL DE LECTURA BACOVA I.
Di Bartolomeo S,Rodríguez F. M, Sauka D, de Torres RA
Perfil microbiológico de secreciones genitales en embarazadas
sintomáticas en el Gran Buenos Aires (Argentina). 2001. Enferm
Infecc Microbiol Clin.19: 99-102
Di Bartolomeo S,Rodríguez F. M, Sauka D, de
Torres RA
Prevalencia de microorganismos asociados a secrecion genital femenina
en un sector del gran Buenos Aires (Argentina). Revista de Saude
Pública, San Pablo Brasil Vol 36 (nº5),345-352,2002
La siguiente es una versión que tiene variaciones
con respecto las publicaciones originales, pero que no afectan el
objetivo de este ejercicio, para el que se recomienda su lectura.
Al final encontrarà recuadros en los que podré emitir
sus opiniones o consultas, siguiendo un oprden que nos permita una
análisis integral.
De acuerdo a sus inquietudes le haremos llegar las opiniones de
los coordinadores y consultores y la bibliografía relacionada
con el tema especifico.
INTRODUCCION
El factor de riesgo más importante para la morbimortalidad
materno infantil, es el incumplimiento o impropiedad del control
prenatal programado.
La mejor estrategia en regiones con 30% de población con
necesidades básicas insatizfechas (NBI) es manejar mediante
intervención social la promoción del control prenatal,
para regular positivamente el nivel de cobertura y asegurar equidad.
Otro factor importante en el control de la morbimortalidad materno
infantil es la capacidad de respuesta de atención médica
integral, ante la complicación del embarazo, con especial
referencia a la amenaza de parto pre término y/o a la ruptura
prematura de membranas.
La patología infecciosa genitourinaria de la mujer no embarazada,
contribuye con un importante volumen en la demanda de atención
medica primaria y algunas de estas patologías constituyen
factores de riesgo para enfermedades con gravisimas consecuencias
en su evolución crónica,
El grupo humano más vulnerable es el de NBI , con única
posibilidad de atención médica en el sector público
y con un bajo nivel de capacidad de utilización del sistema
de salud y una mínima o nula comprensión y adherencia
a programas preventivos.
Tanto en el control prenatal, la atención del embarazo de
riesgo y la atención primaria de mujeres sintomáticas
con secreción genital evidente o no, el apoyo del laboratorio
microbiológico, contribuye a mejorar la calidad de atención
con un costo beneficio positivo, perfectamente demostrado.
En general, pero fundamentalmente en la atención de la gestante,
los algoritmos sindrómicos, sin estudios de laboratorio ,
carecen de valores predictivos confiables.
Es necesario establecer un menú mínimo, epidemiológicamente
eficiente , perfectamente estandarizado, desde la toma de muestras
a la disponibilidad clínica del informe, que permita satizfacer
una población con serias dificultades económico-sociales,
con un significativo aumento de la demanda, en los últimos
años .
Ante la vertiginosa dinámica del desarrollo del conocimiento
científico y la oferta permanente de nuevas tecnologías,
se hace muy dificil actualizar el mecanismo de relación paciente-
atención clinica –laboratorio, para encuadrarlo en
un marco ético de equidad social y razonabilidad del equilibrio
costo-beneficio.
En el presente estudio se completan precisiones sobre la prevalencia
de las infecciones genitales clásicas y otras incluidas sistematicamente
por primera vez en el area, como son Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma
hominis en mujeres sintomáticas.
Estos datos derivados de la utilización de un protocolo completo,
constituyen la información básica imprescindible,
para poder rediscutir decisiones operativas del laboratorio de microbiología
clínica, que tiendan a optimizar la atención primaria
de la disfunción cervicovaginal y la propusta de reducciones
racionales de costos.
Es de gran importancia funcional, cuando se trata de obtener el
mayor valor agregado de la información microbiológica
en patología genital femenina, una fluida relación
clínica-laboratorio. No es facil organizarlo, pero de ninguna
manera imposible, ofrecer al clínico de atención primaria,
la realización automática de un protocolo básico
sobre el estado de la flora genital, generando un informe, antes
de que la paciente se retire de la consulta.
Resultados que se desprenden de este estudio revelan que se resuelve
la orientación diagnóstica y las decisiones terapeuticas,
en el 50% de los casos, mujeres que sólo deberían
regresar a otra consulta para un contol o eventualmente un fracaso
terapeutico.
En función de cambios importantes en los perfiles de prevalencias
relativas, que muestran una marcada caida de la incidencia de infecciones
por gonococos, clamidias y tricomoniasis, generan cambios cuali
y cuantitativos en la patología infecciosa de la mujer.
Hemos demostrado que la vaginosis bacteriana (VB) ocupa un porcentaje
relevante en todos los grupos de mujeres sintomáticas estudiadas
en el area de cobertura programatica del Hospital Alejandro Posadas,
lo que puede asimilarse al Gran Buenos en general.
Un desequilibrio asimétrico, entre el aumento de la demada
de consultas en el sector público y la falta de agilidad
en la respuesta de financiamiento( fundamentalmente en la asignación
de recursos humanos ) , se propone un menú básico
de estudios de laboratorio que solucione en forma ética el
diagnóstico de VB como problema epidemiológico prevalente
y genere una información válida para otras patologías.
MATERIALES Y METODOS
El estudio de laboratorio se decidió a nivel clínico,
en el marco del protocolo estandarizado de atención primaria
de salud del Hospital Alejandro Posadas. Se analizan solamente resultados
de laboratorio de la primera atención. No se extiende el
analisis a otros estudios posteriores, ni se hace referencia a Historias
Clínicas individuales, ya que no se efectuan correlaciones
clínico teraèuticas, ni se comparan muestras de embarazadas
asimtomaticas, como controles, por lo cual no se requirió
consentimiento informado de la paciente.
Muestras de contenido vaginal e hisopado endocervical, fueron tomadas
en el area respectiva de atención médica y enviadas
y procesadas integralmente en el Servicio de Laboratorio,bajo la
coordinación de un profesional, en forma inmediata.
El diagnóstico de VB se integró con evaluación
del examen en fresco, con especial busqueda de bacilos curvos móviles
(compatibles con Mobilumcus), integración de los criterios
de Amsell y por el método de Nungent . No se efectuó
cultivo sistemático de Gardnerella vaginalis . Un diagnóstico
de VB se consideró confirmado cuando concurrieron, tres de
los criterios de Amsell y un grado de 7 o más, por el método
de Nungent.
El criterio de informe de Flora Normal (FN) pretende establecer
que el extendido analizado por coloración de Gram y Giemsa
prolongado, no muestra alteraciones manifietas de los morfotipos
microbianos correspondientes a un estado de normalidad microscópica
de la flora bacteriana vaginal, con ausencia de reacción
inflamatoria manifiesta.
Se realizaron cultivos para amplificación biológica
de germenes comunes de baja exigencia de crecimiento, en agar sangre
y agar chocolate . En este grupo se incluye la detección
de Streptoccocus agalactie (SA).El estudio de Neisseria gonorrhoeae
(NG) se efectuó en medio de Thayer Martin modificado. La
identificación de los microorganismos aislados se efectuó
por métodos específicos, correspondientes a cada grupo
de germenes. .No se asigna relevancia en la discusión de
estos resultados a la detección de otros germenes aislados
en medios comunes.
Chlamydia trachomatis (CT), fue detectada por inmunodetección
de la presencia de antigeno, Chlamydiazime (Abbot) con prueba de
bloqueo y además reconfirmados por amplificación genica
por PCR y genotipificación por amplificación de la
región codificante de la proteina mayor de membrana externa
MOMP.
Candida spp (CA) y otras levaduras, por cultivo y Trichomonas vaginales
(TV) fundamentalmente por microscopía en fresco y tinción
por Giemsa prolongado, excepcionalmente se utilizó cultivos.
Ureaplasma urealyticum (UU) y Mycoplasma hominis (MH) fueron estudiados
por cultivos. (Mycoplsma IST Biomerieux)
Los calculos de frecuencia y de asociación de las distintas
especies microbianas de los casos estudiados, se analizan por calculo
de porcentajes, Odds ratio, chi cuadrado y valor de significación
p, aplicando la corrección de Yates, para lo cual se utilizó
el programa EPI INFO 6.
RESULTADOS
Porcentajes de secreción vaginal compatible
con Vaginosis Bacteriana y detección relativa de otros marcadores
Tabla 1.
(Para ver la tabla 1
haga click aquí)
Tabla 2.
(Para ver la tabla 2
haga click aquí)
Perfil relativo de los agentes microbianos detectados.
Asociaciones de diferentes microorganismos y VB.
La distribución global de las asociaciones, en función
del número de marcadores presentes en cada caso se presenta
en la tabla 3.
Tabla 3.
(Para ver la tabla 3
haga click aquí)
En 50 casos se encontraron asociaciones de dos de los microorganismos
detectados y/o en combinación con el diagnóstico de
laboratorio de VB. Los mismos se presentan en la tabla 4.
Tabla 4.
(Para ver la tabla 4
haga click aquí)
En 15 casos, hubo asociaciones de tres de los marcadores estudiados,
en 2 casos cuatro y en 3 casos cinco, estos resultados se muestran
en la tabla 5.
Tabla 5.
(Para ver la tabla 5 haga click aquí)
Chlamydia trachomatis.
Las detecciones de CT por ELISA, confirmada por prueba de bloqueo,
Se presentan en las tablas respectivas.
Tricomonas vaginalis
Valores de las tablas.
DISCUSION
Vaginosis bacteriana
La VB representa un problema clínico concreto, de dimensión
significativa, que tiene repercusión en la calidad de vida
de la mujkere en edad fértil y en la embarazada genera problemas
de riesgo, asociados a prematurez, bajo peso al nacer, ruptura prematura
de membranbas y cierto grado de compromiso neonatal. La prevalencia
del 15.1 % resulta superior a la de 9.5% encontrada por Simoes et
al, en mujeres embarazadas, en Campinas,Brazil y menor que la calculada
para Estados Unidos de Norte América, en la que se reconocen
800.000 casos al año en embarazadas que sobre un total de
4.000.000 de partos, aproxima la prevalencia al 20%.
Este desequilibrio fisiopatológico del ambiente vaginal,
esta aun huerfano de una etiología puntual.
En el caso de sostener la etiología microbiana, se debe considerar
la reciente propuesta de que la colonización con lactobacilos
lisogénicos, generaría la VB o tipos partuiculares
de GV serían responsables del desequilibrio microbiano. Independiente
de la etiología, la VB puede ser diagnosticada desde el laboratorio
con alta eficiencia, por medio de estudios morfológicos.
La prolija observación en fresco , con el agregado del estudio
de coloraciones de Gram y Giemsa prolongado y la implementación
del metodo de Nungent , permiten integrando esta información,
obtener excelentes valores predictivos, positivo(92%) y negativo
(100%).(Prevalencia de Vaginosis Bacteriana en mujeres embarazadas.
Famiglietti AR et al. XII Congreso Latinoamericano de Doencas Sexualmente
Trsnsmissiveis.ULACETS, Salvador Bahia.Brazil 1999.Resumen 021 pag84)
Esta metodología es de bajísimo costo
de insumos y facilmente transferible a laboratorios de la menor
complejidad.
VB se asocia negativamente a FN, sin embargo es necesario tener
en cuenta, como en seis casos de este estudio, se obtiene en el
Gram, la presencia de un perfil al que se llama flora intermedia.
En estos casos, cobran alto valor los criterios del estudio en fresco,
con especial foco en la identificación de los morfotipos
de lactobacilos y la detección de microorganismos móbiles.
Hay que tener presente además, que si bien VB se desarrolla
sin reacción inflamatoria, en practicamente la totalidad
de los casos, la presencia de leucocitos no elimina la compatibilidad
con una VB. Como se demuestra en esta serie VB se asocia sugnificativamente
con otros microorganismos , que en esas condiciones, inducen una
respuesta inflamatoria acompañante.
No es neceasario el cultivo de GV,que en ausencia de las evidencias
derivadas del estduio microscópico, no establecen per se,
un criterio diagnóstico de VB.
Si bien GV se asocia significativamente a VB, en un 6% está
presente en cultivos de casos de ausencia confirmada de VB .
La VB se presenta sola, sin ninguno de los germenes estudiados,
en 33.3% de los casos totales de VB. En el resto de casos se asocia
a todos los otros microorganismos , exceptuando CT.
La asociación de los microorganismos con VB, es al azar.
Con excepción de MH, que muestra una asociación positiva
significativa. La ausencia de detección de MH, como unico
agente, permite generar la hipotesis de que la colonización
con MH, sería secundaria a la existencia de VB.
Pensando en la cosntrucción de informes de mayor apoyo clínico,
conviene analizar las asociaciones en función del número
de marcadores presentes.
Es de interés el caso de UU, el agente de mayor prevalencia
del estudio. Es aislado como único germen en 36 oportunidades
36.7% y en 33 de estos casos, acompañado de flora normal.
Esto revela que UU puede alcanzar el nicho cervico vaginal independiente
de ninguno de los otros marcadores estudiados y por lo menos un
tercio de los casos, en el momento de la toma de estas muestras
no induce estado inflamatorio. Por el contrario MH, nunca fue detectado
sólo.
El otro agente mayoritario es CA. Se la detecta sóla en 25
casos, en 8 de ellos con FN y en los 17 restantes con respuesta
inflamatoria evidente. Se replantea aquí la importancia del
estudio microscópico de citología acompañante
de la flora genital, para incorporar al informe, datos orientadores
de la situación evolutiva del caso.
Se presentan datos globales que sirven para plantear la discusión
del valor de hasta donde debe llegar el estudio del flujo genital.
Si bien los casos de cuatro y cinco marcadores juntos son muy pocos,
en su conjunto con los de tres, pueden ilustrar sobre el valor predictivo
de su estudio.
Es evidente el aumento progresivo de la participación de
VB, desde su sola presencia, hasta su asociación, cuando
se consideran dos y más marcadores juntos.
Este perfil es acompañado por UU,CA y MH. Inversamente, si
bien con muy pocos casos, CT, muestra una tendencia totalmente distinta,
nunca la encontramos asociada a VB o CA. La mayor asociación
de CT, fue con MH. Este último, aunque discutido su roll
patógeno, se lo ha vinculado a uretritis no gonococica.
La alta frecuencia de UU y CA, aislados solos de estas pacientes,
puede indicar que estos germenes de alta capacidad de transmisión
(no solo sexual) pueden invadir la vagina y sin ser per se altamente
virulentos, condicionar el ambiente, para una más facil adquisición
de las otras colonizaciones y en estos casos favorecer la evolución
a la VB. Se muestra que en las asociaciones de dos marcadores, la
asociación de UU y CA y la de UU yMH, son claramente prevalentes
sobre las otras.
Aun en los pocos casos de asociaciones mayores, VB está presente
en más de 50% de los casos y con excepción de tres
casos, siempre incluye CA. Igualmente el resto de los casos en que
VB estuvo ausente, UU,MH y CA, tuvieron alta representación.
Candidiasis.
La frecuencia de CA en la secreción vaginal de embarazadas
es siempre mayor que en la población adulta general.
El valor encontrado de 34.3% es superior al obtenido por Simoes
et al , que detecta 19.26. Es llamativo que CA no se asoció
en ningun caso a CT, lo que concuerda con la observación
de Sturm-Ramirez et al. que proponen un cierto grado de incompatibilidad
entre ambas especies, hecho que de confirmarse sería de gran
valor practico, ya que un 30% de los casos (CA positivos) podría
eliminarse, prima facie, de la busqueda de clamidia.
El problema de la cuantificación, también debe ser
discutido, la vulvovaginitis sintomática por candidas puede
ocurrir en condiciones en que se detectan mínimas cantidades
de levaduras en la muestra o como en la mayoría de los casos,
acompañada de un crecimiento exuberante, que son inconfundibles,
aun clinicamente. Si bien la especie más frecuente es Candida
albicans, cada vez con más frecuencia, se encuentran otras
especies. De varias posibilidades propuestas sobre la detección
de factores de virulencia, no existe, ninguna de valor clínico
confirmado. Además no hay ninguna que pueda ser trasladada
eficientemente al laboratorio de atención primaria. En ausencia
de signos y sintomas evidentes de vulvovaginitis, el informe “positivo”
de Candida spp, es un aporte impreciso. Como mínimo se debe
agregar datos morfológicos asociados a dimorfismo y una prolija
descripción del estado inflamatorio del preparado. Solamente
en casos de CA. complicada, con episodios inflamatorios repetidos,
amerita que el laboratorio establezca e informe la especie y acompañe
la sensibilidad a las drogas convencionales .
El problema de Streptococcus agalactie
Recientemente se ha llamado seriamente la atención desde
el CDC, sobre el problema de la infección por SA . El estudio
sistemático de SA se ha incorporado en los últimos
tres años.y en la serie de 1999, se detecta una prevalencia
del 4.54%.Esta cifra puede considerarse de mínima, ya que
se obtiene utilizando el cultivo directo en agar sangre, agar chocolate.
Todo parece indicar que la metodología de mayor sensibilidad
es la utilización de caldo suplementado .La importancia de
la detección de SA, por el marcado riesgo de daño
perinatal, amerita que este procedimiento se introduzca en el protocolo
automático de atención de la embarazada sintomática
y se incorpore al monitoreo de la totalidad de las mujeres con riesgo
gineco-obstètrico , previo o en el trabajo de parto.
Disminución relativa de las ETS clásicas.
La presencia de TV en los ultimos 15 años ha disminuido sensiblemente,
en el area de la ciudad de Buenos Aires y el Gran Buenos Aires.
El prolijo estudio del examen en fresco y la coloración de
Giemsa prolongado, tienen un aceptable valor predictivo positivo
para la detección de TV, en un primer examen.
Resultados publicados en 1996 y confirmacion más reciente
indican una bajísima circulación global de Neisseria
gonorrhoeae, que resulta ausente en este número importante
de casos. Su búsqueda debe ser indicada especificamente en
caso de requerimiento clínico epìdemiológico
individual, pero no incluirlo en el examen estandarizado.
CT, también presenta una baja prevalencia relativa en esta
serie, que es coincidente con el hallado en el perfil de mujeres
no embarazadas, atendidas en otros servicios del Hospital, (18)
y (Rodriguez Fermepin M, et al.Consideraciones sobre el estado endemico
de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis en el area metropolitana
de Buenos Aires(Argentina)XII Congreso Latinoamericano de Doencas
Sexualmente transmissiveis.ULACETS, Salvador Bahia.Brazil 1999.Resumen
021 pag84 ).
En este caso, CT (2.5%) y TV (3.5%), son valores muy similares a
los encontrados por Simoes et al en Campinas (4), 2.1% para TV y
2.1% para CT.
CT mantiene su importancia por el alto riesgo de infección
neonatal.Hemos detectado recientemente la incidencia, también
declinante, pero constante, de infección ocular neonatal
(24)
En los cinco casos de CT detectados en este estudio se confirmó
el genotipo E. Se ha demostrado en el area programática del
Hospital Posadas, además del tipo E, la circulación
de los tipos D, F y del complejo C, en mujeres adultas no embarazadas.
(Sauka DH et al Genotyping of Chlamydia trachomatis in Human specimens
from Buenos Aires Metropolitan area.9th International Congress of
Infectious Diseases, Buenos Aires,Argentina April 10-13 2000.)
CT debe ser explorada sistematicamente en embarazadas sintomáticas
y la busqueda debe extenderse al protocolo del control prenatal,
con especial referencia a la franja de mujeres más jóvenes
(entre 15-25 años).
Calculos de costo verificados, una experiencia positiva hasta el
presente con PCR y en función de la cantidad de determinaciones
que realiza el laboratorio del Hospital, indican que la investigación
de clamidias, se debería orientar hacia la utilización
de pruebas de amplificación génica , que pueden utilizar
orina como material de estudio (25). Esto evita el hisopado endocervical,
obviamente agresivo en todos los casos, pero fundamentalmente de
riesgo en embarazadas.
Presencia de micoplasmas.
El problema de la interpretación de los resultados en el
area de las colonizaciones por micoplasmas, UU y MH, requiere un
nivel de decisión, que debe contemplar seriamente el costo
beneficio, ya que constituyen las pruebas de mayor costo intrinseco.
UU y en menor grado MH,tienen una significativa circulación
en la población estudiada.
Una de las limitaciones de la información que disponemos
es la de no tener datos de prevlencia de UU y MH en mujeres embarazadas
y no embarazadas asimtomaticas.
La asociación de micoplasmas humanos a patología genital
en adultos no ha sido demostrada fehacientemente, pese a la gran
prevalencia demostrada en todos los lugares donde se la ha estudiado.(26
)
Existe información sobre la probable participación
de UU en patología respiratoria crónica neonatal.
Sin embargo, se ha establecido recientemente que la patología
respiratoria, (displasia broncopulmonar) tiene relación con
la reducción de la edad gestacional y se hace independiente
del peso al nacer y de la colonización con UU.
La implicancia de la participación etiológica en la
patología genitourinaria de adultos es aun mucho más
incierta . Esta situación epidemiológica, también
es asignable a MH.
No puede negarse la importancia de la prevalencia de UH y MH, pero
la casi certidumbre de una bajísima tasa de ataque fetal
y mucho menor aun en la patología aguda de adultos, indican
que la detección de UU y MH, puede ser eliminada del protocolo
de laboratorio estándar de atención básica
del primer estudio de la embarazada sintomática.
Estas prevalencias de SA, UU y MH. ameritan el desarrollo de un
estudio de investigación controlado, para establecer el riesgo
de transferencia madre-feto-neonato.
Estado inflamatorio y celularidad
Dejamos pendiente estos aspectos para ser tratados en el futuro.
Si usted quiere formular opinión sobre este punto utilice
el espacio previsto.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo ha sido financiado parcialmente por los Subsidios CONICET
PIT 4413 y Subsidio UBACYT B22.
| Archivo de
ayuda para la presentación de opiniones sobre el material
de lectura.
POR FAVOR
REMITA SOLO ESTA PARTE DEL MATERIAL |
| Introducción |
| Material y
mètodos |
RESULTADOS
Porcentajes
de secreción vaginal compatible con Vaginosis Bacteriana y
detección relativa de otros marcadores
|
| Perfil
relativo de los agentes microbianos detectados.
Asociaciones
de diferentes microorganismos y VB. |
| Chlamydia trachomatis. |
| Tricomonas vaginales |
| DISCUSIÓN
Vaginosis
Bacteriana |
| Candidiasis |
| El
problema de Streptococcus agalactie |
Disminución
relativa de las ETS clásicas |
| Presencia
de micoplasmas. |
Estado
inflamatorio y celularidad |
Cualquier
otro tema que le interese |
La
presentación del material de actualización se hará
de acuerdo al siguiente orden:
4.1.- Vaginosis Bacteriana. Balance del Contenido
Vaginal.
SALUD REPRODUCTIVA. DISFUNCIONES
VAGINALES.
Atopobium vaginae (Av), nuevo candidato a ser agente etiológico
de la Vaginosis Bacteriana (VB).
El grupo de trabajo que acaba de finalizar el Taller Participativo
Nominal (electrónico) BACOVA 2004 y quienes inician la
convocatoria 2005, tienen como objetivo principal consolidar y
difundir la NORMATIZACION de la metodología que garantice
el más alto índice costo beneficio en el diagnóstico
de laboratorio de la disfunción vaginal.
El manual de procedimientos Balance del Contenido Vaginal (BACOVA)
2005, se encuentra a disposición de todo interesado en
la página de Internet de la Fundación Bioquímica
Argentina: www.fba.org.ar
. Seleccionando el área PROECO, se encuentra como acceder
al espacio BACOVA.
Uno de los principios básicos de BACOVA, que constituye
la metodología de mayor valor predictivo positivo y negativo
para el diagnóstico de laboratorio de la VB, es que se
resuelve con un prolijo estudio morfológico y que no requiere
la identificación de ninguna especie microbiana en especial,
ya sea por microscopía, cultivo y/o amplificación
génica.
Este principio se basa en que hasta el presente no se ha identificado
ningún microorganismo al cual pueda asignarse un papel
etiológico de la VB. En un resumen simplista, VB se define
por la disminución (o aun ausencia) de lactobacilos y un
sobrecrecimiento de la microbiota habitual, fundamentalmente anaeróbica.
Este desbalance es objetivable con la microscopía analizando
un examen en fresco y un extendido del contenido vaginal teñido
con Gram. El informe de las proporciones relativas de lactobacilos
y morfotipos de la microbiota anaeróbica, expresados en
valor numérico, constituye el método más
seguro en el diagnóstico de VB y es de gran valor para
orientar sobre otras disfunciones vaginales.
Trabajamos sobre el principio de que el síndrome de VB,
se genera por una disfunción orgánica, que modifica
la respuesta local de la actividad inmuno-secretora de las mucosas
del tracto genital inferior. El desbalance del contenido microbiano
vaginal, sería secundario a problemas hormonales y no generado
por agresión inicial de ninguna bacteria. Entre muchos
criterios a favor de esta hipótesis, debemos recordar que
en la VB no hay respuesta inflamatoria significativa, como la
que acompaña a las infecciones típicas que generan
vaginitis.
El grupo trabaja mediante un programa basado en el aprendizaje
entre pares, sobre problemas puntuales. Como resultado de la revisión
y discusión permanente de resultados propios y otros publicados
en la literatura internacional, hemos considerado oportuno compartir
con la comunidad biomédica, hallazgos recientes que generarían
la necesidad de actualizar la discusión sobre el concepto
de la etiología monomicrobiana de VB.
Atopobium vaginae es un coco elipsoidal, Gram positivo, anaerobio,
instalado como especie nueva en 1999, cuya cepa indicadora (CCUG
38953T ) fue aislada en Göteborg (Suecia)a partir del contenido
vaginal de una mujer asintomática.
Hasta el 12 de octubre del 2005, en la base de datos bibliográficos
Pub Med-entrez (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
) aparecen nueve trabajos publicados, respondiendo al índice
de búsqueda: Atopobium vaginae. A la misma fecha
y con el mismo índice, en el sector de búsqueda
del Morbidity and Mortality Weeckly Report (MMWR) del CDC, no
aparece ninguna referencia.
Las características de esta comunicación obvian
un análisis profundo de los resultados y el objetivo es
dar a conocer estos datos, a los efectos de generar un foro de
de discusión y estudio, que exceda el grupo del Taller
y que evite cometer a posteriori, errores sistemáticos
en el manejo del problema en la práctica diaria.
En resumen, los trabajos coinciden en asignar
una significativa presencia de Av en el contenido vaginal de
las mujeres con valores numéricos compatibles con VB
y ausencia o mucho menor prevalencia, en las mujeres controles,
con valores numéricos normales (ausencia de VB).
El objetivo del grupo BACOVA, es informar a los
interesados este importante movimiento en el estudio de VB y
proponer la apertura a la discusión de su importancia
en atención primaria de la mujer en edad fértil.
Para ello solo tiene que dirigirse a proeco.bacova@fba.org.ar
, desde donde le responderemos su inquietud.
Se intenta contribuir al conocimiento y evitar
exitismos, promovidos por el clásico marketing de intereses
comerciales o personales.
Hasta el presente no hay ningún producto comercial destinado
al diagnóstico de Av, pero es necesario estar prevenidos,
por que ha sido rutina, con los otros supuestos hallazgos etiológicos,
que se promocione la realización de diagnóstico
etiológico, sin ningún valor predictivo en el
manejo real de la paciente con VB.
Cuadro de situación y necesidad de seguimiento
del problema:
a.- Aun no hay una demostración fehaciente
de la responsabilidad etiológica de Av en la inducción
de VB.
Todos sabemos que durante el desbalance de la microbiota vaginal,
todas las especies anaerobias aumentan su masa crítica.
La no detección de Av en las mujeres sanas puede deberse,
como fue el caso de Gardnerella vaginalis y las otras
especies a las que se le asignó sucesivamente un papel
etiológico en VB (prevotelas, otros bacteroides, mobilumcus,
ureaplasmas, micoplasmas, etc), a que sistemáticamente,
estas especies se encontraban, en estas mujeres sanas, por debajo
del umbral de detección de la metodología utilizada
en los primeros estudios.
b.- La metodología utilizada para detectar Av, en los
trabajos mencionados es la identificación por PCR, basadas
en complejas mecanismos de amplificación génica,
que identifican secuencias intermedias. Si bien son de gran
sensibilidad y especificidad, no se conoce cual es el umbral
de detección.
c.- Mar Rodríguez Jovita y colaboradores,
son los únicos que cultivan a Av y completan un estudio
taxonómico de excelencia. La especie Av es difícilmente
cultivable y prácticamente imposible de diferenciar morfológicamente,
entrando dentro del paquete de cocos Gram positivos. Detalles
de estudios microbiológicos convencionales han sido presentados
solamente por el grupo de trabajo antes mencionado y que debe
ser leído prioritariamente por todo interesado en profundizar
este tema.
d.- La información disponible, que muestra prevalencias
significativas de AV en mujeres con BV, o importancia en patología
pelviana, se ha obtenido en Alemania, Canadá, Nueva Zelandia,
Nueva Orleáns (USA) y Bélgica. Es necesario entonces
tener muy presente la situación y seguir las contribuciones
próximas de estos investigadores y/o nuevos grupos de
estudio, con protocolos mejor controlados.
Conclusión práctica:
*.- No vayamos a cometer el error de comenzar a pedir detección
de Av para diagnosticar VB en atención primaria de la
salud.
Independientemente de que Av sea o no, realmente un agente infeccioso
que desencadene el proceso, ese proceso se detecta con el más
alto valor predictivo mediante BACOVA, sin necesidad de cultivos
y/o amplificación gémica.
*.- Si bien muy preliminar, debe considerarse
de interés, a los efectos terapéuticos, tener
en cuenta que las pocas cepas ensayadas de Av son resistentes
a Metronidazol. Esto haría que aquellos que se inclinan
por la clindamicina se vean apoyados. Por otra parte queda sin
explicación la evolución a la curación
de una gran cantidad de casos de VB, utilizando metronidazol.
*.- Lo importante es que debemos tener en cuenta
esta información. Si le interesa comuníquese con
nosotros y podemos seguir estudiando y discutiendo el problema
juntos.
Nosotros estamos considerando la oportunidad y factibilidad
de iniciar un proyecto de investigación a los efectos
de comprobar estos resultados y contribuir a establecer su universalidad
o no. Pero, obviamente en el marco del sector ciencia y técnica.
Lo que debe quedar absolutamente claro, como ocurre en todos
los países serios del mundo, es que no se puede incorporar
el estudio de Av en el manejo de pacientes, ya sea en el sector
de atención privado o público.
Es necesario que exista una confirmación del papel etiológico
de AV en VB y que por sobre todo se establezca la necesidad
de su detección por estudios de laboratorio.
En el caso de que resulte necesario, elaborar un manual de procedimientos
consensuado por las instituciones científicas vinculadas,
de aplicación nacional.
ANLIS (Malbran), SADEBAC (AAM). Fundación Bioquímica
Argentina, entre otras y profesionales con demostrada experiencia,
deberán trabajar en la redacción del manual de
procedimientos de consenso.
Hasta tanto se demuestre la real participación de Av
en la patología vaginal y se determinen los valores predictivos
de su estudio para el manejo clínico de la paciente,
no es ético introducir el análisis de este microorganismo
en la práctica diaria.
Programa PROECO
Proyecto BACOVA. Fundación Bioquímica Argentina. |
4.1.1.-Revisiones
Spiegel CA
Bacterial Vaginosis
Clinical Microbiology Reviews . 4(4):485-502. 1991
4.1.2.-Trabajos originales
Adjuntamos el resumen y la introducción
de dos trabajos de suma importancia sobre VB.
Los participantes de BACOVA 2004 ya han recibido estos trabajos. Si
usted tiene interés en obtener la versión completa podrá
solicitarla a los autores ya que se agregan las direcciones de los
mismos.
A polymorphism in the promoter region of TNF and bacterial vaginosis:
Preliminary evidence of gene-environment interaction in the etiology
of
spontaneous preterm birth
George A. Macones, MD, MSCE,* Samuel Parry, MD, Mohammed Elkousy,
MD,
Bonnie Clothier, MSN, CRNP, Serdar H. Ural, MD, Jerome F. Strauss
III, MD, PhD
Department of Obstetrics and Gynecology,Center for Research on Reproduction
and Women ’s Health,and Center for
Clinical Epidemiology and Biostatistics,University of Pennsylvania
Health System,Philadelphia
Received for publication March 21,2003;revised June 2,2003;accepted
January 5,2004
Objective: The rarer of 2 alleles of a polymorphism in the promoter
of the tumor necrosis factor
alpha gene (TNF )has been associated with spontaneous preterm birth
following preterm prema-
ture rupture of the fetal membranes in some populations.The aim of
this study was to assess if
the presence of symptomatic bacterial vaginosis ampli .es the risk
of spontaneous preterm birth in
those with a ‘‘susceptible ’’TNF genotype.
Study design: A case-control study was performed at our institution.Cases
(n =125)were de-
.ned as women who delivered before 37 weeks as a result of ruptured
membranes or preterm la-
bor,while control subjects (n =250)were de .ned as women who delivered
after 37 weeks.DNA
was collected from maternal blood and analyzed for the TNF genotype.Information
on symp-
tomatic bacterial vaginosis and other risk factors for preterm birth
was obtained by review of
the antenatal record.Multiple logistic regression was also used to
test the interaction between
bacterial vaginosis,the TNF genotype,and preterm birth.
Results: Maternal carriers of the rarer allele (TNF-2 )were at a signi
.cantly increased risk of
spontaneous preterm birth [odds ratio (OR)2.7,95%CI 1.7-4.5 ].The
association between
TNF-2 and preterm birth was modi .ed by the presence of bacterial
vaginosis,such that those with
a ‘‘susceptible ’’genotype and bacterial vaginosis
had increased odds of preterm birth compared
with those who did not (OR 6.1,95%CI 1.9-21.0).
Conclusion: This study provides preliminary evidence that an interaction
between genetic suscep-
tibilities (ie,TNF-2 carriers)and environmental factors (ie,bacterial
vaginosis)is associated with
an increased risk of spontaneous preterm birth.
_ 2004 Elsevier Inc.All rights reserved.
Supported by the Bill and Melinda Gates Foundation and National
Institutes of Health grant R01 HD34612.Dr.Macones is a recipient of
a K24 grant from the National Institute of Child Health and Human
Development (HD01289).
Dr.Parry was a Women ’s Reproductive Health Research Scholar
(WRHR)when this work was performed.
*Reprint requests:George A.Macones,MD,MSCE,2000
Courtyard Building,34th and Spruce Sts,Philadelphia,PA 19104-6021.
E-mail: gmacones@obgyn.upenn.edu
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004)190 ,1504 e
www.elsevier.com/locate/ajog
0002-9378/$-see front matter _ 2004 Elsevier Inc.All rights reserved.
doi:10.1016/j.ajog.2004.01.001
CLINICAL OPINION
Bacterial vaginosis, the inflammatory response and the risk of preterm
birth: A role for genetic epidemiology in the prevention of preterm
birth
Roberto Romero, MD,a, * Tinnakorn Chaiworapongsa, MD,a Helena Kuivaniemi,
MD, PhD,b Gerard Tromp, PhDb
Perinatology Research Branch,NICHD/NIH/DHHS,Bethesda,Md a ;and Center
for Molecular Medicine and
Genetics,Wayne State University School of Medicine,Detroit,Mich bReceived
for publication December 5,2003;revised January 5,2004;accepted January
5,2004
This issue of the Journal contains a report stating that a ‘‘gene-environment
interaction ’’determines risk for pre-
term birth.The importance of this observation was recognized with
a Research Excellence Award by the Society
for Maternal-Fetal Medicine and represents a major contribution by
the team of Dr George Macones and
Dr Jerome Strauss III at the University of Pennsylvania.
Gene-environment interactions are central to the understanding of
common complex diseases such as atheroscle-
rosis,obesity,hypertension,depression,etc.Screening for bacterial
vaginosis and treatment has been considered
a strategy to reduce the rate of preterm birth.Yet,there is much controversy
surrounding the issue.This Clinical
Opinion will review key concepts of bacterial vaginosis, vaginal in
.ammation,the importance of genetic control
of the in .ammatory response in the context of microbial invasion,and
the signi .cance of the report of Dr Macones et al contained in the
current issue of the Journal .
Bacterial vaginosis
Bacterial vaginosis,a condition characterized by a change in the microbial
ecosystem of the vagina,
2,3 is present in up to 15%to 20%of pregnant women 4-8 and is a risk
factor for spontaneous preterm deliv-
ery, 4,5,9-24 premature rupture of membranes, 25-28 and postpartum
endometritis.4,29
The change in the bacterial ecosystem is characterized by a decrease
in the number of lactobacilli and overgrowth of several anaerobic
or facultative bacteria (such as Mobiluncus species,Prevotella species,Gardnerella
vaginalis ,and genital Mycoplasmas:Mycoplasma hominis and Ureaplasma
urealyticum ).30,31 Yet,despite the substantial microbial overgrowth,the
conventional view has been that bacte-
rial vaginosis is not associated with signs of in .ammation (ie,vaginal
.uid leukocytes), 32-34 and hence the
condition is called ‘‘vaginosis ’’rather than
‘‘vaginitis.’’ 31,32
The reason for the absence of a local infammatory response in most
women with bacterial vaginosis
in spite of increased microbial load in vaginal fluid has yet to be
determined.Clearly,the vaginal mucosa is ca-
pable of mounting an inflammatory response;infections with Trichomonas
vaginalis and Candida species can
cause an intense in .ammation,which is clinically manifested as vaginitis.35,36
Bacterial vaginosis is asymptomatic in approximately 50%of patients.2,36
The cause of bacterial vaginosis is unknown,but the condition can
be considered as ‘‘a microbial/mucosal
immunity disorder ’’(see below).The standard method for
the diagnosis of bacterial vaginosis is a Gram stain
examination of vaginal .uid.37 Nugent et al 8 developed...
*Reprint requests:Roberto Romero,MD,Perinatology Research
Branch,NICHD,NIH,DHHS,4707 St Antoine Blvd,Detroit,MI
48201.
www.elsevier.com/locate/ajog
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004)190 ,1509 e
0002-9378/$-see front matter _ 2004 Elsevier Inc.All rights reserved.
doi:10.1016/j.ajog.2004.01.002
4.1.3. Resúmenes
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