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Componentes
El Committee on Genetics - American Academy of Pediatrics ha establecido que un Programa
de Detección Neonatal de ECM debe incluir los
siguientes componentes:
- Educación de padres y médicos.
- Obtención y transporte adecuados
de muestras.
- Métodos de screening confiables
y de rápida realización.
Ubicación inmediata y seguimiento de los individuos
con resultados anormales.
- Diagnóstico definitivo con
métodos bioquímicos de confirmación.
- Educación, consejo genético
y apoyo para las familias de los niños afectados.
- Manejo médico apropiado de
los pacientes.
- Evaluación sistemática
de los resultados.
De aquí se desprenden
una serie de aspectos
que deben analizarse en forma
particular:
Laboratorios
Los laboratorios de screening deben funcionar en centros
regionalizados de modo tal de asegurar una eficiencia
y rendimientos óptimos, con un límite
aceptable de resultados falsos positivos,
y fundamentalmente, falsos negativos. Estudios estadísticos
han demostrado que el rendimiento
ideal de un laboratorio se alcanza con 50.000 a 150.000
muestras anuales, con lo cual se asegura también
una cantidad de casos detectados epidemiológicamente
significativa.
Resulta trascendente la centralización de las
muestras en laboratorios regionalizados, a fin de asegurar
el procesamiento diario de las mismas y a efectos de
contar con métodos de análisis desarrollados
específicamente para su utilización en
screening, con equipamiento adecuado
y con sistemas de control de calidad interno y externo
que permitan un estricto seguimiento de la performance
de los métodos. Los laboratorios de confirmación
deben contar con tecnología específicamente
desarrollada para dicha función, la cual en muchos
casos es diferente de la utilizada en la pesquisa. Dichas
metodologías deben estar sujetas también
a un estricto control de calidad.
Métodos
Los métodos de screening deben ser sensibles,
específicos, técnicamente sencillos, dee
bajo costo y deben permitir procesar una gran cantidad
de muestras en forma simultánea para lo cual
resulta conveniente que sean automatizables. Los métodos
empleados van desde los largamente usados Radioinmunoensayo
(RIA), Ensayo Inmunorradiométrico (IRMA), Ensayo
de Inhibición Bacteriana de Guthrie (BIA), Fluorometría,
Cromatografía Líquida de Alta Performance
(HPLC), hasta los métodos isotópicos de
desarrollo reciente como el Enzimoensayo (EA), Enzimoinmunoensayo
(ELISA), Fluorometría a Tiempo de Resolución
(DELFIA) y Quimioluminiscencia.
Control de Calidad
Los métodos de screening deben ser sometidos
a exhaustivos controles de calidad internos
y externos, existiendo para ello numerosos Programas
de Calidad en países como Francia, Inglaterra,
Alemania, Italia, Japón, Holanda, Nueva Zelanda
y Estados Unidos. Dentro de estos programas es de destacar el Newborn Screening Quality Assurance Program
perteneciente al Center for Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU., el cual
provee dos veces al año, controles para una evaluación interna (Quality Control), y cuatro
al año, controles para una evaluación
externa de calidad (Performance Evaluation).
Muestras
El material biológico de elección puede
ser sangre u orina, dependiendo del metabolito que se
desee investigar, siendo las muestras de sangre las
más ampliamente usadas. Estas son
colectadas mediante un ingenioso sistema propuesto por
Robert Guthrie en la década del '60.
El mismo consiste en la recolección en tarjetas
de papel de filtro Schleicher E. Schuell #903
o Whatman BFC 180, las que se impregnan con sangre tomada
preferentemente del talón del bebé.
Estas muestras, una vez secas, son colocadas en un sobre
y remitidas al laboratorio de screening por vía
postal o por el sistema de envíos definido por
el programa. Su principal propiedad
es la simpleza del transporte y la estabilidad de los
analitos a investigar.
El National Committee for Clinical Laboratory Standars
(NCCLS) en su documento "Blood Collection on Filter Paper for Neonatal Screening Programs"
ha establecido las características del papel de filtro, recolección de muestras, condiciones
del paciente, envíos y almacenamiento, a fin de disminuir al máximo la variabilidad debida
a este procedimiento.
En cuanto al momento para la toma de las muestras, la
American Academy of Pediatrics estableció que
la misma debe realizarse al momento de efectuarse el
alta de la maternidad, o como máximo
a los 7 días de vida, debiendo considerarse el
tipo de alimentación que recibe el paciente, la ingesta de antibióticos y algún otro
tipo de procedimientos como diálisis o transfusiones, pues estos pueden generar falsos negativos.
Comunicaciones
Se debe contar con un sistema altamente eficiente, fundamentalmente
en dos aspectos:
- El traslado seguro y sin demoras de
las muestras al laboratorio de screening.
- La inmediata localización de
los pacientes con resultados anormales, ya sea para
la toma
de una segunda muestra en papel o para derivar al
paciente al Centro de Atención Especializada
para su confirmación e inicio del tratamiento,
lo cual debe ocurrir dentro
de los plazos óptimos establecidos.
Tratamientos
El tratamiento debe manejarse inicialmente en Centros
de Atención Especializadas que cuenten
con las herramientas diagnósticas e infraestructura
adecuada para confirmar fehacientemente
los datos resultantes del screening.
Dicho tratamiento debe ser llevado a cabo por médicos
especialistas. De este modo, es posible realizar un
seguimiento correcto, obtener datos objetivos que permitan
valorar los aspectos favorables y desfavorables del
mismo, y también desarrollar formas terapéuticas
óptimas.
En una segunda fase se puede trasnferir el seguimiento
clínico al pediatra de cabecera.
Industria
Para la investigación, desarrollo, preparación
y comercialización de dietas semisintéticas
destinadas al tratamiento de algunas de estas afecciones;
para el desarrollo de nuevas alternativas en métodos
de análisis de máxima sensibilidad y especificidad,
y para el diseño de equipamiento altamente confiable
para la automatización de las técnicas
de laboratorio.
Investigación
Para el mejor conocimiento de los defectos implicados
a nivel molecular que permita realizar inferencias respecto
de la severidad y pronóstico de la afección,
y para el desarrollo de nuevos sistemas de diagnóstico,
detección de portadores y tratamiento.
Aspectos económicos
La posibilidad de realizar pruebas múltiples
con una misma muestra de sangre, disminuye los
costos del programa, pues la mayor parte de los mismos
no depende en sí del equipamiento empleado, sino
de los reactivos, salarios y comunicaciones. Así,
cuanto mayor cantidad de ECM investigue un programa,
menores serán los costos relativos. Del mismo
modo, el hecho de procesar un mínimo de 200 a
300 muestras diarias, permite disminuir el costo por
determinación. Los aspectos fundamentales que
prevalecen en la implementación de un programa
de Detección Neonatal de ECM, son los económicos.
Sin embargo, se ha demostrado en países donde
estos programas están en vigencia desde hace
más de 30 años, que la inversión
realizada en la detección precoz de un individuo
afectado es mínima, respecto del costo que implica
la atención en instituciones especializadas con
educación diferencial de un individuo no detectado,
y por lo tanto, portador de un retraso mental severo, aún más allá
del costo social que implica para su familia.
A pesar de todas las consideraciones analizadas que
mejoran la calidad de los resultados,
el pediatra no debe olvidar los aspectos clínicos,
aún en aquellos pacientes con un resultado normal
en el screening, puesto que existen variaciones individuales
o biológicas y en ocasiones, errores administrativos
o de laboratorio que pueden generar falsos negativos.
También debe considerarse que las pruebas de
screening no constituyen por sí mismas un diagnóstico
y que las mismas forman parte de una estructura que
debe funcionar coordinadamente a fin de alcanzar el
objetivo real
de un Programa de detección de ECM.
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