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Existe un 3-4% restante que corresponde a hipotiroidismo
secundario o terciario, donde la afectación se
localiza a nivel de hipófisis o hipotálamo.
La frecuencia con que se manifiesta el HCP es de 1:3000
recién nacidos. El tratamiento requiere la administración
de sustitutos de hormona tiroidea (levotiroxina) antes
de los 21 días de vida, con lo cual se evita,
fundamentalmente, el daño neurológico.
Para la detección neonatal puede investigarse
TSH (tirotrofina) y T4. En algunos programas se mide
solamente TSH o T4, en cambio en otros se determinan
ambos parámetros.
El diagnóstico definitivo se realiza midiendo
el TSH, T3, T4 y T4 libre en suero del paciente, evaluando
la edad ósea radiológicamente y determinando
las características de la tiroides por centellografía.
3) Fibrosis Quística (FQ):
La FQ es una enfermedad congénita que se transmite
con un patrón de herencia autosómico recesivo. La misma se
caracteriza por enfermedad pulmonar crónica,
insuficiencia pancreática exócrina e incremento
de electrolitos en el sudor, y se manifiesta con una frecuencia aproximada de 1:2500 nacidos vivos. El
defecto se halla localizado en una proteína transportadora
de membrana (CFTR) relacionada con el trasnporte de
iones cloruro en las células epiteliales.
La producción de un moco viscoso y grueso en
el tracto respiratorio es causante de la obstrucción
de las vías aéreas facilitando así
la infección bacteriana, principalmente por Pseudomona y Stapylococcus. La enfermedad pancreática es
reponsable del retraso de crecimiento, esteatorrea y
deficiencia nutricional, causando también íleo
meconial en 20% de los neonatos. El diagnóstico
de PQ en el período neonatal permite reducir
la extensión y severidad de la morbilidad y la
tasa de mortalidad temprana.
En el screening se dosa tripsina inmunorreactiva (IRT)
en sangre, la cual se encuentra aumentada
en los pacientes afectados debido al bloqueo de los
ductos pancreáticos por efecto de las secreciones
características de esta enfermedad.
En individuos fibroquísticos la IRT disminuye
en forma progresiva a valores normales a partir
de aproximadamente los 30 días de vida, debido
a que el tejido pancreático normal es reemplazado
paulatinamente por tejido fibroso y graso (21). Dado
que no todas las mutaciones en el gen del CFTR resultan en niveles elevados de IRT, los Programas
de screening Neonatal deben informar claramente que
hasta el presente no es posible detectar el 100% de
los casos analizados.
4) Galactosemia:
Se
conocen tres tipos de errores congénitos del
metabolismo (ECM) de galactosa (GAL) originados en la deficiencia de distintas
enzimas involucradas en la ruta metabólica principal,
los cuales difieren en su cuadro clínicos y en
su patrón bioquímico en sangre. De acuerdo a la severidad de dicho cuadro, la más importante
es la deficiencia de Gal-1-P-Uridil Transferasa, la cual se conoce comúnmente como Galactosemia
Clásica. La misma es capaz de producir retraso
mental, cataratas, toxicidad hepatorrenal y en ocasiones
la muerte del individuo a los pocos días de vida. La afección cursa con niveles elevados
de GAL Total lo cual permite su detección en sangre del recién nacido. El patrón de
herencia es autosómico recesivo y la frecuencia
con que se manifiesta es de 1:60000. La restricción dietaria
de GAL en el período neonatal evita la instalación de los mencionados síntomas
y los pacientes resultan normales.
5) Hiperplasia Suprarrenal Congénita
(HSC):
La HSC es un desorden heredado en forma
autosómica recesiva cuya frecuencia establecida
internacionalmente es de aproximadamente 1 : 12.000 nacidos vivos. La misma, es ocasionada por
un defecto en alguna de las 5 enzimas que intervienen en la esteroidogénesis adrenal,
lo cual trae aparejado una caída en la producción de cortisol y, en algunos casos, una disminución
en la producción de aldosterona.
En más del 95 % de los casos la enzima afectada
es la 21-Hidroxilasa, siendo la 17-alfa-Hidroxi progesterona
(17-OHPG) el principal precursor que se acumula en sangre.
Por esta razón, es el parámetro bioquímico
de elección para la detección de HSC en
Programas de Pesquisa Neonatal.
Desde el punto de vista clínico - bioquímico,
el déficit de 21-Hidroxilasa posee distintas
formas
de presentación: 1) Forma perdedora de sal: se
presenta con un déficit tanto de glucocorticoides
como de mineralocorticoides, observándose una
excesiva producción de andrógenos. 2)
Forma virilizante simple: no se manifiestan pérdidas
de sodio en orina ni hipercaliemia, sugiriendo que los
pacientes afectados controlan la producción de
mineralocorticoides. 3) Forma no clásica o tardía:
su principal signo clínico es la aparición
de hirsutismo en la adolescencia. 4) Forma asintomática
o críptica: carece de manifestaciones clínicas.
Los pacientes del primer grupo pueden parecer normales
al nacimiento, pero entre los 7 y 30 días
de vida desarrollan una crisis salina que puede llevarlos
a la muerte si no son diagnosticados y tratados adecuadamente.
El exceso de andrógenos que se produce en los
pacientes de las 3 primeras formas determina que las
niñas afectadas presenten al nacimiento genitales
ambiguos,
con distintos grados de virilización. Si este
exceso de andrógenos no es corregido, traerá
aparejado en ambos sexos un aceleramiento del crecimiento
óseo con cierre temprano
de las epífisis y desarrollo de pubertad precoz.
El tratamiento se basa en la administración
de sustitutos hormonales que cumplen la función
de las hormonas faltantes. En el caso de los pacientes
que presentan la forma perdedora de sal se busca corregir
el déficit tanto de mineralocorticoides como
de glucocorticoides, en tanto en los grupos restantes
solo es necesaria la corrección de estos últimos.
El objetivo principal del tratamiento consiste en lograr
que el organismo sea capaz de mantener un balance adecuado
de sales y agua, alcanzando parámetros normales
de crecimiento, maduración sexual y fertilidad
en la vida adulta. El control del progreso del tratamiento
se realiza mediante evaluaciones clínicas y monitoreos
periódicos que permiten ajustar las dosis de
la medicación.
6) Deficiencia de Biotinidasa:
Se
trata de un error congénito del metabolismo que
carece de signos clínicos en el período neonatal,
capaz de producir síntomas neurológicos
como convulsiones, pérdida de la audición
y la vista, ataxia, hipotonía y otras manifestaciones
como retraso del crecimiento, hiperventilación,
apneas, dermatitis y alopecía. En ausencia de
tratamiento, el inicio de la enfermedad se da en promedio a los tres meses
de vida, pudiendo retrasarse hasta los 2 años.
Desde el punto de vista bioquímico presenta una
deficiencia en la enzima Biotinidasa, la cual tiene
como función la recuperación de biotina,
vitamina soluble del complejo B, de la vía de
degradación
de las carboxilasas Piruvato CoA-, Propionil CoA-, b-Metilcrotonil
CoA- y Acetil CoA-.
A consecuencia de esto, los pacientes pueden presentar
aciduria orgánica, cetoacidosis
metabólica e hiperamonemia moderada.
El diagnóstico neonatal se efectúa midiendo
la actividad de Biotinidasa en sangre entera colectada
en papel de filtro, pudiendo detectarse deficiencias
absolutas o parciales de la misma, según
si su actividad es < 10 % o de un 15-30 % respectivamente.
El patrón de herencia es autosómico recesivo
y la incidencia estimada es de 1:45.000.
El tratamiento se realiza administrando por vía
oral dosis farmacológicas de biotina de 5 a 20 mg/día, con lo cual es posible evitar
la instalación de los síntomas.
7) Enfermedad de Orina de Jarabe De Arce:
La Enfermedad de Orina de Jarabe de Arce, conocida también
como MSUD (Maple Syrup Urine Disease) o Leucinosis,
es un error congénito del metabolismo de los aminoácidos de cadena
ramificada producida por una deficiencia en la decarboxilación
oxidativa de los cetoácidos correspondientes
a estos 3 aminoácidos. El patrón de herencia con que se transmite es autosómico
recesivo, en tanto su incidencia es variable encontrándose
datos en la bibliografía que oscilan entre 1:185.000
nacidos vivos en individuos anglosajones y 1:60.000 nacidos vivos
en individuos latinos.
La enfermedad posee 5 formas fenotípicas de presentación
que se describen a continuación:
- Forma Clásica: es la de mayor
interés por la severidad de su cuadro clínico
y por ser la más común de todas. La
misma se caracteriza por un cuadro de encefalopatía
de comienzo neonatal, con rechazo de la alimentación
y somnolencia alrededor de los 10 días de vida
que progresa rápidamente al coma sin causa
aparente. Posteriormente, se instala un cuadro neurológico
de severidad progresiva que conduce al paciente a
la muerte cuando no se realiza un diagnóstico
precoz e inicio inmediato del tratamiento adecuado.
Como dato particular, y simultáneamente con
el cuadro antes descripto, el bebé presenta
un olor característico en piel y orina que
se asemeja a azúcar quemada o jarabe de arce.
Desde el punto de vista bioquímico se caracteriza
por un defecto en la enzima Deshidrogenasa de los
cetoácidos de cadena ramificada (actividad
0-2 %), el incremento de Val, Leu e Ile en sangre
y orina, la presencia de Alo-Ile, y la excresión
urinaria de los correspondientes cetoácidos.
- Forma Intermitente: su forma de presentación
es más leve, y las crisis metabólicas
recurrentes se desencadenan por infecciones o después
de una ingesta importante de proteínas. Los
individuos afectados por esta forma pueden ser sanos
durante su primera infancia e incluso hasta antes
de la adolescencia. Durante los períodos de
crisis se encuentran niveles aumentados de Val, Leu
e Ile, mientras que en los períodos intercríticos
el cuadro clínico-bioquímico
es absolutamente normal. A pesar de esto, y de acuerdo
con el grado de severidad observado durante las crisis
se pueden presentar secuelas neurológicas importantes.
- Forma Intermedia: se caracteriza por
un cuadro clínico menos severo que la forma
Clásica. Los individuos afectados presentan
retraso de crecimiento y retardo mental en ausencia
de tratamiento. Bioquímicamente se caracteriza
por presentar una actividad enzimática residual
de 3 a 30 % con una elevación persistente de
Val, Leu e Ile.
- Forma Respondedora a Tiamina: se presenta
en pacientes con un cuadro clínico similar
a la forma intermedia, pero a diferencia de aquella
requiere para su tratamiento además de la restricción
dietaria de Val, Leu e Ile, la administración
de dosis variables de tiamina.
- Forma Deficiente en Subunidad E3:
es una forma muy poco frecuente que afecta a una de
las 3 subunidades de la enzima Deshidrogenasa de los
cetoácidos de cadena ramificada. Se caracteriza
por presentar un cuadro similar al de la forma intermedia
pero acompañado de acidosis láctica.
Con respecto al tratamiento la única alternativa
posible de es mediante la restricción dietaria
de proteínas y más específicamente
de los aminoácidos de cadena ramificada, siendo
su efectividad dependiente de la precocidad con que
se implemente el mismo. Las normas recomiendan iniciarlo
antes de los 10 días de vida para asegurar la
ausencia de secuelas neurológicas.
RESULTADOS
La siguiente tabla resume los principales datos estadísticos
obtenidos en el Programa de Detección de Errores
Congénitos de la Fundación Bioquímica
Argentina desde el inicio de la detección de
cada una de las patologías hasta diciembre de
2002. |
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